Kostenzusage / Abrechnungsformular

BU-Fragebogen – gutachtliche Äußerung (GOÄ-Nr. 80)

A. Beteiligte
B. Leistungsbeschreibung
C. Abrechnung nach GOÄ

Hinweis: Die konkrete Höhe richtet sich nach GOÄ und der Begründung des Faktors. Bitte Betrag eintragen.

Optionale Nebenkosten
Optionale Kopierkosten
Auslagen gem. § 10 GOÄ
D. Kostenzusage

Wir sagen die Übernahme der Kosten für die oben bezeichnete Leistung „GOÄ-Nr. 80 – schriftliche gutachtliche Äußerung“ zu, mit einem Steigerungsfaktor bis max. 2,3, zuzüglich angemessener Nebenkosten gemäß GOÄ (GOÄ 95/96 sowie Auslagen nach § 10 GOÄ), soweit diese zur Erbringung der Leistung erforderlich sind.

Bitte tragen Sie die konkreten Beträge oben ein und fügen Sie eine nachvollziehbare Begründung des Steigerungsfaktors bei (falls >1,0).

E. Rechnungs- & Versandhinweise
  • Bitte Rechnungsstellung an Leistungsmanager, Büro Kötztinger Str. 22, 94249 Bodenmais.
  • Gern vorab Scan per E-Mail und Original postalisch nachreichen.
  • Belegkopien/Testprotokolle können als Anlage aufgeführt werden.
F. Bestätigung