Ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit

(Ersatznachweis zu AU-Bescheinigungen – zur Vorlage bei einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung)

Praxis / Ärztin / Arzt
Fachrichtung
Anschrift
Telefon / E-Mail
Patient/in
Name
Geburtsdatum
Versichert bei (GKV/PKV)
Versichertennummer (optional)
Arbeitgeber (optional)
Bestätigung der ärztlichen Praxis

Hiermit bestätigen wir, dass der/die oben genannte Patient/in in unserer Praxis in Behandlung ist/war und im folgenden Zeitraum arbeitsunfähig (AU) geschrieben wurde:

AU von (Datum)
AU bis (Datum)
Durchgehend ohne Unterbrechung?
Ja Nein
Falls Unterbrechungen: genaue Zeiträume
Diagnosen laut ICD-10 (optional; Kürzel ausreichend)
Hinweise / ergänzende Angaben (z. B. stufenweise Wiedereingliederung, Facharzt-Mitwirkung)
Nachweis zur Ausstellung der AU-Bescheinigungen

Die ursprünglichen AU-Bescheinigungen („gelbe Zettel“ bzw. eAU) wurden von unserer Praxis im genannten Zeitraum ausgestellt. Diese Bestätigung dient als Ersatznachweis für die Vorlage bei einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung.

Behandelnde/r Facharzt/Fachärztin
Lebenslange Arztnummer (LANR) (optional)
Ort / Datum
Unterschrift der Praxis / des Arztes
Praxisstempel
Hinweis zum Zweck der Bestätigung: Diese Bescheinigung dient ausschließlich dem Nachweis einer durchgehenden Arbeitsunfähigkeit gegenüber einem privaten Versicherungsunternehmen gemäß den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen (AU-Klausel). Eine weitergehende Offenlegung medizinischer Details ist nicht erforderlich; die Angabe von ICD-10-Kürzeln ist optional.
Musterformular – bereitgestellt durch den Leistungsmanager – Think4You UG